QUALE SCELTA TERAPEUTICA?

Sono la causa più frequente di consultazioni pediatriche e di accesso ai servizi ospedalieri con costi economici rilevanti per il sistema sanitario nazionale. La tonsillectomia non dovrebbe essere consigliata di routine, spesso infatti il tempo che passa risolve il problema…

Le infezioni delle alte vie respiratorie sono la causa più frequente di consultazioni pediatriche e di accesso ai servizi ospedalieri con costi economici rilevanti per il sistema sanitario nazionale. Gli asili nido, le scuole materne e anche le prime classi elementari portano nello stesso ambiente bambini di tenera età e lo scambio tra essi di virus a diffusione aerogena è addirittura fisiologico. Vi è anche un’immaturità delle difese immunitarie e il ripetersi degli episodi (6/7 in media nel periodo invernale) può creare un circolo vizioso e determinare una ulteriore labilità del sistema immunitario. Certamente incuria, precarie condizioni di pulizia, sovraffollamento ambientale e inquinamento influiscono negativamente: è compito, quindi, del pediatra attuare una “strategia dell’attenzione” collegandola anche a rischi di ogni genere (traumatici, tossici, termici, elettrici).

Fattori causali

1) Precoce immissione in una collettività infantile;

2) Il fumo passivo favorisce il ristagno di muco che riduce l’attività ciliare;

3) Immaturità transitoria del sistema immunitario nei primi tre anni di vita;

4) Ipertrofia adenoidea e terreno costituzionale allergico;

5) Possibile resistenza all’antibiotico-terapia.

Il bambino nei primi anni di vita si ammala spesso di infezioni respiratorie: con il progredire dell’età queste infezioni vanno progressivamente riducendosi nel numero e nell’ostinatezza. Come detto in apertura, vi è una fisiologica immaturità del sistema immunitario che, venendo progressivamente a contatto con agenti morbosi a lui sconosciuti, impara poco a poco a riconoscerli. La “civiltà delle vaccinazioni”, però, ha fortemente limitato episodi morbosi gravi. Motivo di preoccupazione è per il pediatra il problema della scelta terapeutica, per le spese mediche, per i giorni di scuola perduti, per assenze dal lavoro dei genitori: diventa quindi un problema socio-sanitario.

Ulteriore problema è quello di una possibile adenotonsillectomia spesso richiesta da genitori ansiosi, preoccupati per le frequenti infezioni febbrili. Il termine tonsille viene conosciuto per indicare le due tonsille palatine, mentre il termine adenoidi si riferisce alle tonsille rino-faringee: complessivamente costituiscono l’anello di Valdayer.

La patologia adenotonsillare è particolarmente frequente nei bambini sino a quattro-cinque anni, soprattutto in conseguenza del “social mixing” come già ricordato. Raramente tonsille e adenoidi ipertrofiche ostruiscono le vie aeree superiori tanto da essere responsabili di insufficienza respiratoria, ipossia cronica e sviluppo di ipertensione polmonare. Si deve poi tener conto della loro potenziale utilità per il normale sviluppo del sistema immunitario. L’anamnesi e l’esame clinico non possono prescindere dalla situazione “dell’orecchio medio” la cui patologia, collegata con la situazione oro-faringea, non può e non deve essere trascurata per le possibili complicanze neurologiche (meningite).

L’esame otoscopico è indispensabile per valutare la necessità di una terapia antibiotica poiché l’otite media acuta (Oma) è spesso legata a batteri (streptococco pneumonie, piogenes, haemophilus, moraxella, staffilococco aureus) e differire un trattamento adeguato può divenire pericoloso come dimostrano recenti fatti di cronaca (cure omeopatiche).

La nefrite acuta e la presenza degli esami ematici di un titolo di anti streptolisinico (Tas) sono stati in passato una indicazione importante all’intervento di adenotonsillectomia: studi scientifici successivi hanno dimostrato con chiarezza l’inutilità dell’intervento. Inoltre nessun disturbo sistemico è di per sé indicazione all’intervento. Le linee guida riguardanti l’adenotonsillectomia, pubblicate nel lontano 2008, hanno chiarito molti aspetti e indicazioni precedentemente affidati al buon senso e alla discrezionalità degli specialisti.

Tonsillectomia

Prima di consigliarla bisogna accertarsi che l’ipertrofia e l’eventuale infezione siano croniche o frutto di un’infezione recente.

Adenotonsillectomia

Persistente respirazione orale, voce nasale, faces adenoidea, palato ogivale, ripetuti episodi di otite media, specie se associati a sordità di tipo trasmissivo, possono rappresentare un’indicazione; sintomi associati possono essere l’anoressia e uno scarso incremento pondero-staturale.

La tonsillectomia non dovrebbe essere consigliata di routine, spesso infatti il tempo che passa risolve il problema…

Tutti gli interventi chirurgici sono soggetti statisticamente a complicanze, per lo più indipendenti dalle professionalità degli operatori (anestesista chirurgo); questo è un ulteriore motivo per valutare con attenzione le indicazioni all’intervento.